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Volume 58, Number 11, 2006
Internal Medicine Practitioners and Quality Improvement System
Kitti Limapichat, M.D.
??????????????, ?????????????, ????????????????????????, ?.???????, ?.????? 90110, ?????????.

Keywords: Quality Improvement System
Page: 1180 - 1188


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???????????????? ?????? ?????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????? ??????????????????? ????????? ?????????????????????????? ???????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????? ????????????? ??????????????????????? ‘?????????’ ????????????? ??????????????????????????????????? ?????? ??????????? ?????????????? ????????? ??????? ???????????????????????? ??????????????? ‘?????????’ ?????????? ????????? ?????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????1 ??????????? “??????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????” ???????????????????? ?? ???? ????? ??????? ??????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????Value = quality/cost? (???????????????????????????????????????????????? ?????? ??? ????)

?????????????? ???????????????????? ???????????? 4 ???????
1.????????? ??????? (High-quality –? High cost)?
2.????????? ??????? (High-quality –? Low cost)
3.????????? ??????? (Low-quality – High cost)?
4.????????? ??????? (Low-quality – Low cost)

?????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????2 ????????????????????????? (??????????????) ????????????????????????????????????????????????????????? (??????????????? ?????????????????)?

????????????????? ???????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ?????????(????? ?????? ??????????) ???????????????????????

?????????????????? ???????????????????? ??????????????????????????????????????
-?????????? ??????????????????? (doing the right thing)?
-?????????????????????????? (at the right time)
-???????? ??????????????? ???????????????????????????? (right way)?
-??????????????????????????? ??????????????????????????????? (best possible results)

??????????????????????????????????????????????????? ????????????????????? (underuse, overuse) ??????????????????? (misuse) ??????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????

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??????????????????????????????????????????????? ?????????? ??????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????? ?????????????????? ?????????????????????? ???????????????????????????????????????????? ???????????? ???????????? ?????????????????? ??????????????????? ???????????????????????????????? ?????? ????? ??????? ????????????? ???????????????????????????????????????????????????????

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????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????? ????????????????????? ? ???????????????????????????????? 3-5 ???? ???????????????????????????????????? 20 ??????? ??????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ????? ???????????????????????????? ?????????????????????????? ????????????????? ??????????????????????????? ????????????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????????????????????????? ????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? “disease management” ??????? “care management” ???????????????

???????????????????? (curing) ???????????????????? (caring) ???????????????????? ?????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????? ‘Doctor is to cure occasionally, to relieve often, to comfort always.’

?????????????????????????????????????? ??????????????? ?????????????????????????????????? ??????????????? ?????????? ??????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????

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1. ?????????????? – ?????????????????????????????? ???? ?? MRI ??? CT scan ??????????????????????????????????????????????? ????????????????????? ?????????
2. ??????????????? – ?????????? ?????????? ???????????????????????????? ???????????????????????????? ?????????? ?????????? ?????????????????
3. ???????????? ??????????? ???????? ??????????????????????

????????????????????? :
??????????????????????????????????????????? ????
- Donabedian (1980) : structure, process ??? outcome
- Maxwell (1984) : effectiveness, efficiency, acceptability,? access, equity ??? relevance
-Gronroos (1984)? : technical ??? functional quality?
-Cunningham (1991) ?????????????????
???????????? - Clinical quality : ???????? /morbidity ???????????????????????????
??????????? ?- Economic ???? finance-driven quality : ?????????? ???? ??????? ????? ??????????????
???????????? - Patient-driven quality : ??????????????????????????????????
-Ovretveit (2000) ?????????????
???????????? - Patient quality ?????????????????????????????? (want) ?
???????????? - Professional quality ????????????????????????????????? (need)
??????????? ?- Management quality ????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????? (need ??? want)

?????????? ???????????? (quality measurement)
Avedis Donabedian ????????????????? ??????????????????????????????????????????
?? 1.????????? (structure) ?
?? 2.???????????????????? (process) ?
?? 3.??????? (outcome)????????????????????????????????????

??????????????????????????????????? ??????? ????? (????? ????? ?????? ???????????????????????? ???????? ?????????????)? ??????????????????????????? ?????????????????????????????????????????? (accessibility) ???????????????????????????????????? (???? ?????? Hospital Accreditation)

???????????????????????? (process) (??????????????????? performance measurement ???) ?????????????????????????? ??????? ??????????????????????????

????????????????????? (outcome) ?????????? ???????? ????????? ???????????????? risk-adjusted mortality ??????????????? ????????????????????????? (?????????????????????????????????? ? ) ??????????????? ???????????????? ?????????????????????????????????????? ???? ?????? ????? ?? ???????????????????? (excellent, very good, good, poor) ????????????????? ??????????????? ???????????????????? ?????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ????????? ????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ?????????????????????? ????????? ???????????????????

????????????????????? ??? ?????????????????? ???? ?????????????????????????

Clinical quality ??????????????????????????????????? ?????????????????? ???????????????? ????????? (screening) ??????????? ?????????????????? ??????????? ???????????? ??????????????????????????????????? ????????????? ???????????????????? ??????????? ??????????????????????????????????????????

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?????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????? ?????????????? ?????? ???????????????? ????????????????? ?????????? ?????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

??????????????????????????????????????????????????????????????? (service) ???????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????? Parasuraman,1988 ????????????????????????????? Service quality (SERVQUAL) ???????????????????????????????????
1.Reliability ??????????????????
2.Responsiveness ???????????????????????????????????????
3.Assurance ?????????????????????
4.Empathy ??????????????????????????
5.Tangibles ?????????????????? ? ?????????????????????? ??????????? ???????? ????????????? ???????

????????????????????????????????????????????? ???????? ????????????????????????????? ?????????????? ???????????????????????????????????????? ?????????????????????????????? ????????????????? ????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????? ?????????????????????????????????? ???????????? ???????????????????????????????????????????? ?????????? ???????? ?????????????????????????????????

??????????????????????
??????????????????????????????????????????????? ????????????????????????? ???????? ?????? ???????? ???????????????? ?????????????? ??????????????????????? ???????? ?????????????????????????????????????????? ?????????????????????? (care ) ???????????????? ?????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? (quality of technology)? ?????????????? care4 ???????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ?????????????? cure ????????????????????????? (care) ??????????????????????????????????????????????? ?? (???????) ????????????? ??????????????????????????? ????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????? ?????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????? ??????????????????????? ?????????????????????? ??????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ????????? ???????????????????????? ??????????????? ? ??????????????????????????????????????????? ????????????????????? ?????????? ?????????????????????????? ????????????????????????? ??????? ????????????????? ?????? ????????????????????????????????????????????? (care) ??????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????? (Institute of Medicine)3
1. Safe ??????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????
2. Effective ???????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????? (evidence based) ??????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????? ???????????????? ???????????????????????????????????
3. Patient centered ?????????????????????????????????????????????? ?????????????????? ?????????? ??????????? ?????? ??????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????
4. Timely? ???? ?????????????? ?????? ?????????????????????????? ? ??????????????
5. Efficient ?????????? ??????????????????????????? ???????????????????????????????????? ????????????? ???? ??????? ???????????????????????????????
6. Equitable ??????????? ??????????????????????????????????????????? ?????????????? ???? ??? ???????? ????????? ?????????????

????????????????????????????? health (???????) ???????????????? ?? ????????? ???????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????? ??????????? ?????????????? ????????????????????? (Spirituality ??????????????????????????????????????????? ??????????????????? ?????? ????????? ??????????? ???????????? ?????????? ??????????????? ????????????????????????????????????????? ???????????????????????????)

??????????????????
?????????? ????????????????? ?????????????????????????????????????

?????????????????? ???? Total quality management (TQM), Quality Assurance (QA), Continuous quality improvement (CQI), International Organization for Standardization (ISO),? Six Sigma, Zero defect, Toyota production system.

???????????????????????????????????????????????? ???? Plan Do Check Act / Plan Do Study Act (PDCA/PDSA), Benchmarking, Best practice, Key Performance Indicators (KPIs), Balanced score card

????????????????????????? ???? ???????????????????????? (Hospital Accreditation (HA), Malcolm Baldridge National Quality Award (MBNQA)-1988 ????? Thailand Quality Award TQA, European Quality Awards (EFQM),Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)??

W. Edwards Deming ????????????????? Bell system ????????????????????????????????????????????????????????? ?.?. 1950 ???????????? PDCA ?????????????????? ???????????????????????????????????????????

??????????? Six Sigma management? ??????????????????????????????????????????????? ??????????????????????? ????????????????????????????????????????? ???????????????????????(?????????)????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ???? ???????????????????????? 6 ???????? 6? sigma ????????????? ?????????????????????????????????? ???? 3 sigma ??????? ????????????????????? ??? standard deviation ?????????????? 66,807 ????????????? 4 sigma ??????? 6,210 ??????? 5 sigma? ??????? 233 ???????????? ??? 6 sigma ????????????? ????? 3.4 ???????????? ???? 99.9996% ???????

?????? Bill Smith ?????????? Motorola ??????????????????????????? ?.?. 1986 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????? ?????????????
1.????????????????????????????????????? ?????????????? ???????????????? (diagram)
2.???? (measure) ?????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????
3.???????????????? ????????????????????????? ????????????????????????????????????? (root cause analysis)
4.????? (improve) ?????????????????????? ??????????????????? ???????????????????????????????????? ??????????????????????????
5.?????? (control) ???????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????

?????????????????? six sigma ??????????????????? ?????????????????????????????????? ????????? ??????????????????????????????????????????? ???????


Table 1. none

?????????? International Organization for Standardization (ISO)? ????????????? ?.?.1987 ?????????????????????????????????????????????????? ?????????????????? ISO ??????????????????????????????????? ?????????????????????????????????? ??????????????????????? ???????????????????????????????????????? ??? ISO 9000:2000 ?????????????????????????????? ?????? 240 ???? ?????????????????? ????????? ?.?. 2003 ????????? ???????????? 6 ????????????????????????????? ISO? ????????????????????????????? ????? ISO 9002:1994, ISO 9001:1994, ISO 9001: 2000, ISO 14000 ???????

?????????????????????????????? ?????????????????????? ???? ????????????????????????? ????????????????????????????????? ?????????????????? ???? practice guidelines, standard treatment ?????????? ? ?????? ????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????? ???????????????????????????????????? ???? ????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ??????????? ?????????????????????????????????? practice guideline?? ????????????????????????? ? ????????????????

Root cause analysis, failure mode and effects analysis, process mapping
????? ??? - Root cause analysis (RCA) ????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? ????????? ????????????????? ???????????????????????? ????? ????????????????????????????????
????????? - Failure mode and effects analysis (FMEA) ???? proactive process ??????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????? ???? ??????? ???? FMEA ??? RCA ????????????????????????????? ???????????????
????? ??? - RCA ?????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? ????? FMEA ???????????????????? RCA ????????????????????????????????????????????
????? ??? - FMEA ?????????????? ?????? ???????????? “?????????? ???????” ??????????????? ????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????? ???????????? ????????? “??????? ??????????” ????????????????????????????????????? ?????????????? ???? RCA ??????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????? ????? ??????????????????? ????????????? ??????????????????????? ????? FMEA ?????????????????????????????? ??????????????????????? ??????????? ???????????????? RCA ????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????

Process mapping ??????????????????? FMEA, RCA ???????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????? ????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????
?????????????????????????? ????????????????????????? ???????????? (????????) ???????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????? (Patient Centered Doctor) ?????????????????????????????????????????? ????????????? ?????????????????????????????????????????????? ?????????? ???????????? ???????????? ???????????????????????????????

?????????????????????? ????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????? ??????????? ??????????????????????????????????? (evidence based medicine)? ????????????????????????????????????????????????? (experience-based) ????????????????????????????????????????????????????????? (opinion-based)? ?????????????????? ????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ? ????????????????????????????

?????????????????(???? ????) ?????? ??????? ?????????? ?????????????????? ICU ????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????

?????????????? ????????????????????????????????????????????
??????? ?.?. 2000 ???????????????????? (Institute of Medicine) ??????????????? To Err is Human :Building a safety health system1 ?????????????????????????????????????????? 44,000 – 98,000 ?? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? (?????????????????????) ????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????? ?????? ????? ?????? ????????????? ??????? ????????????????? (???????????????????????????) ?????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????? (43,458 ??) ?????????????????????????? (42,297 ??) ???????????????? (16,516 ??) ?????????????????????????????????????????? adverse events ??????? 17-29 ??????????????? ???????????????????????????? ???????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????? (negligence) ????????? ????????????????????????????????????????? 5 ????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????? IOM ?????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????

“?????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????”

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-?????????????????????????????????????????? ????????????????????
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-?????????????????????????? ?????????????????????????? ????????? ???????????????????????????????????
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-??????????????????????????????????

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-????? ??????????? ?????????????????? ???????????? ??????? ????????????? ??????????????
-????? ????????????? ????????????????????????????? ????????????????????????? ???????????
-????? ????????????? ???? ?????????? ????????????????? ????????? ???????????? ???????????????????????????????

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1.??????????????????????????? (customer focus) ????????????????????????? ????????????????
2.??????????????? ?????????????????????????? ????????????????????????
3.??????????????????????? ??????????????????????????????????? (patient ???? client) ??????? (professional) ?????????????????? (management quality)
4.???????????????????????????????? ??????????? ?????? ?????????????? ???? ????? ??????????????? ????????????????????????????????????
5.??????????????? ??????????????????????
6.???????????????????????????????????? ??????????????????????? ?????????????????????? ????????????????????
7.?????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????? Institute of Medicine5 ??????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????
- ?????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? (need) ?????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????? ???????????? ?????? internet ?????????????????????????????
-? ?????????????????????????????????????????????? ?????????????????????? ?????????? ??????????????????????????????
-? ???????????????????????????????????????????? ????? ???????????????? ????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????
- ???????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????
-? ???????????????????????????????????????????? (evidence-based decision making) ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
-? ????????????????????????????????????????????????????????????
- ??????????? (safety) ????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
- ???????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????(?????????) ??????????? ?????? ? ???????????????????????
-? ???????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???? ???????? ??????????
- ??????????????????????????????? ??????? ??????????????????????????? ????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????

??????????????????? ???????????? patient safety (do no harm) ??????????????? ??????????????????????????????????? (medical error) ??????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ?????????????????? ????????????????????????? ???????????????????????????? ??????????????????????? ???? ???????????????????????? ??????????????????? ????????? ????????? ?????????????????????????????? ????????????????????? ??????????????? ????????????? ??????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????? ???????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????? ???????????????????? ????????????????? ?????????????????????? (To err is human.) ????????? ?????????????????????????? ??????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????? ??????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????? ????????????????????????? ?????????????????????????? ?????????????????????????????? ????????????????????? ???????????????????????????????????????????? ?????????????????????? ???????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? (near miss) ???????????????? (miss) ???????????????????????????? ????????????????????????? ????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? (competence) ????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????? (care delivery process) ??????????? ????????????????????????????? ???????????????????????????????? ??????????? ??????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ???? ????????????????? ?????????????????????????????????????????????????

?????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????? ??????????????????? ???????? ??????? (??????????? ????????????????????????) ?????????? ????????????? ???????????????? ?????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ??????????????????????????????????? ?????????????? ????????????? ???????????? ?????? ????????????? ???????????????????????? ????????? ?????????????????????? ??????? ??????????????? ??????? ??????????????????????????? ??????? ???????? ??????????? ??????????????????????????

?????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????? ?????????????????????????????????????? ???????????????? ?????????????? ?????? ?????????????????? ??????????????????????? ??????????????? ??????????????????????? ????????????????????????????? ???????????????????? ???????????????????????? (competency) ?????????? ????? ???????? ?????????????????????? ????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ?????????????? ?????????????? (vision) ??????????? (mission) ????????/???????? ???????????????????????????????????????? ???????????????? ??????????????????????????????????? ??????????? ???????? ??????? ??????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????? ????? ?????? ??????? ????????????????? ??????????????? ?????????????????? ?????????????/?????????????????????????? ???????????????????? ?????????????????????????????????????

???????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????? ???????????????? ?????????????????????????????? IOM ????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????? (?.?. 2505) ??????????????????????????????????????????????????? ????????????????? 17 ??????????????????????????????????????????? ??????????????????? 38 ?????????????????????

Patient Safety (?????????????????????)
?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????? (negligence) ???????????????????????????????????????????? 3.7 ????????????6? ?????????????????? Australian patient safety foundation –APSF ???????????????????????????????????? Adverse events ???????????????????????????????????????????????????7?? ??????????????????????????? ??????????????????????????? 50 ??? ??? 1000 person-years8? McGynn ??????9? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? (evidence base medicine) ????????????????????? (recommended care)? ????????????????????? (patient safety) ??? ?????? ???????????????????? ??????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ????? ???????????? ????????????????????????????????

?????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????? (????? ?????? ??????? ?????????????????) ???????????????????????????????????????????????????????????????????

?????? ?????????????????? ?????????????? ?????????????????????????? ??????????????? ????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? (patient centered) ?????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????? ???????? ??????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????

??????????????????????????????????? ???????????????????????????????? (knowledge management- KM) ??????????????????????????????? (knowledge sharing) ?????????????????????????????? (knowledge transfer) ?????????? ????????? ?????????????????? ?????????????????????? ??????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????? ???????????????????????????????? ????????????????? ???????????????????????? ??????????????? ???????????????????????? ???????????????????????????? ???????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????? ???????????????????? ????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????? 5 -15 ??????????????????????? ????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????10

?????????????????????????????????????????????????????????
1.???????????????????? ?????????????????????? ??????????
2.???????????????????????? ?????????????????????? ?????? ??????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????
3.?????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????
4.???????????????????????????? (risk management) ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
5.???????? ??????????????????????????????????????????????????????????
6.? ????????????????????????????????????????????????????? ??????? ???????????????????? ??????????????????????????? (root cause? analysis) ?????????????????????????????? ???????????????????????????? (patient safety programs) ???????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ??????????????????????? ?????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????? ????????? ??????????? ?????????????????? ???????????????? ???????????????????????????????????????????????
7.?? ????????????????? ????????????? ????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????? ????????? ?????????????????????????????? ???????????????? ??????????? ??????????????????????????? ???? near miss ?????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ?????????????????? ??????????????????????????????????????????????????? ?????????? ????????? ??????????? (electronic health record system) ????????????????????????????????????????????????????
8.?????????????????????????? ??????????????????????? ??????????????????? ?????????????????????????? ???????????????????? ?????????? ????? ??????????????? ?????????????????? ?????????????????????????????
9.??????????????????????? ?????????????????? ??????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
10.?????????????????????????????????? ??????????? ?????????????? ? ???????????????????? ????????????????????????? evidence-based practice guidelines ???????? best practices ???????? ?????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????? ???????????????? best practice ???????????????????????????? ???????????? ????????????????? ???????????????????? ?????????????????? ???????????????????????????????????????????????????
11.????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????? ??? ?????????????????????? ?????? ???????????????????????????????????????????????? (corporate negligence) ??????????????????????????????????? ???????????????????11 ?????????????????????? (???????????????????????????? ??????)??????????????????????????? miss ???? near miss ???????????????????????????????? ??????????????? ???????????????????????? ?????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????

???????????????????? (???????????????? ?) ???????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????? 1 ??? 5,000 ?????????? 1 ??? 250,000 ????????????? 25 ?? (?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????)

??????????????????????
??????????????????????????????????????????? ?????? ????????????????????????????????????????????? ? ???? ???????????? ??????? ???? ?????? ???????????????? ???????????? ??? route

?????????????????? ??????????????????????????????????????????? ??????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????? ?????????? ?????????????????????????????????? ?????????????????????????? ??????? ??????? internet ??????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? medication error ?????????????????????? ??????????????????????????????? ????????????????? ???????????????????? ?????????????????? ??????????????????????? ???? ????? ???? ??? ???????

??????????? ???????????? ??????????? (adverse drug events-ADE)12
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-???????????????????????????????????? ?????????????????????? ?
-??????????????????????????????????????????
-????????????????????????????????????
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-??????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
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-??????????????? ???????????????????????
-???????????? ?????????
-??????????? ?????????? ??????????????????????????????
-??????????? ???????????-?? ???????????
-?????????????????? ???????????????????? ???????????????????????????????????????????????
-?????????? ????????????????????????????????????????????????? ??????????????? ??????????????????? ???????????????? ???????
-????????????????? ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????


Table 2. none

?????????????????? ??????????????????????????????
?????????????????? ???????????? ????????? ??????????????? (computerized physician order -CPOE) ?????????????????????????????????? ????????????????????????? (medical error) ??????????????????????????????????????????????????? ?????????? ???????????????????????? ????????????????????????????????????????? ??????????????? ?????????????? clinical guidelines

???????? ??????? ?????????????????????????????? ???????????? ????????????????? ????????????????????????????????? ???????????????????? ??????? ??????????????????????????????? ??????????? ??????????????????????????????????????????????????

??????????? ???????????????????????????? ???????????? ???????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ???????????? ??????????? ????????????????? ??????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????

?????????????????????????????????????????????? (telemedicine) ??????????????? ??????????????? ??????????-????? ???????????????????? ? ????????????????????????????? ??????????????????? ????????????????

????????????????????? ?????? ???? ???????? evidence-based treatment, practice guidelines ????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????

????????????????? ???????????? ??????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????

???????????????????????????????????????13
???????????? ???????????????????????? ????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????? ????? (caring) ??????????????????????????

???????????????????????????????? ?????????????? ????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ?????????????? ?????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ??????????????? ?????????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????????????????????????????

?????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????? ??????????????????? ?????????????? ??????????????????? 700,000 ????????????????????????? ?????????????????????? ?????????????????????????????????????? ????????????????????? ??????????????????? ??????????????????????????????????????????? 400,000 ???????? ?????????????????????????????????? ???????????????????? ??????????????????????????????????? ?????????????????????? ??????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

??????????????????????????????14 ????????????????????????????????????? ????? ???????? ?????????? ?????????????????????????????? heart attack ???????????? 18,000 ??????? ???????????????15 ?????????????????? 50 ?? ?????????????????????????????????????????????????????????????? (colorectal cancer)? ????????????????????????????? patient safety ?????????????? ????????????????????????????????????????????? ????????????????????????? ?????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????? MRSA ????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????


Figure 1. none

?????????????????????????????????????????????????????????????:?
???????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????? ??????????
-???????????????????????????????
-?????????????????????????? (care)?
-?????????????????????????????????? ??????????
-??????????????????????? ???????? ??????? ???????????????????????
-???????????????????????????????????????????????
-????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????? (conflicts of interest) ??????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????
-?????????????????????????????????????????????????????????????????????
?-???????? ??????????????????????????
-????????????????????????????????????????????
-??????????????????????????????????? ?????? ???????????????????????????? ??
-?????????????????? ?????????????????? ?????????????? ??????
?
“????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????? ??????????????????? ????????????????? ?????? ????????????????”
?????????????? ??
??????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? (competence) ??????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????? ???????????????????????? ??????? ??????? ??????????????????? ??????????????????????????????? ???????????????? ??????????????????????????? ???????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????

???????????????????????????????? ? ????????????????????????? medication error ??????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????? ????????? ???????????? ????????????? ????????? ????????????????????????? quality system, patient safety ??? health economics

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