Services Information for About Us Contact Us
Volume 64, Number 1, 2012
Outcome of Intra-amniotic Hypertonic Saline Instillation for Second-trimester Abortion
Manee Piya-Anant, M.D.,Siripong Swasdimongkol, M.D.
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University Bangkok 10700, Thailand.

Objective:  To  evaluate  the  efficacy  and  safety  of  intra-amniotic  hypertonic  saline  instillation  for  second  trimester  abortion.
Methods: The  pregnant  women  whose  pregnancies  were complicated  by  serious  fetal  abnormalities,  trisomy  21  and  thalassemia  HbE  disease,  were  admitted  at  Siriraj  Hospital  from  January  1, 2009  to  April  30, 2010.  The  patients  were  legally induced  abortion  by  intra-amniotic  hypertonic  saline  instillation.
Results:  A  total  of  42  pregnant  women  were  retrospectively  studied.  The  average  gestational  age  was  22.4  ±  2.2  weeks.  The average instillation-abortion  time  was  34.8 ± 18.2  hours.  All abortuses  were  dead  at  the  time  of  abortion.  The  number  of  complete  abortions  were  39  cases  (92.9%).  There were  no  serious  complications  in  this  study.
Conclusion:  Intra-amniotic  hypertonic  saline  instillation  for  second  trimester  abortion  should  be  considered  as  a  good  method  in  terms of  efficacy  and  safety.
Keywords: Intra amniotic hypertonic saline instillation, second trimester abortion
Page: 15 - 17

Abortion  is  defined  as  termination  of  pregnancy  before  the  fetus  is  viable.  Termination  of  pregnancy  in  first  trimester  is  safer  than  second  trimester.  Bastlett  et  al1  reported  during  1988-1997,  the  overall  death  rate  for  women  obtaining  legally  induced  abortions  was  0.7  per  100,000  legal  induced  abortions.  The  risk  of  death  increased  exponentially  by  38%  for  each  additional  week  of  gestation.  There  is  still  a gradual  increase  in  second-trimester  abortion  because  of  wide  scale  introduction  of  prenatal  screening  programs.  Sometimes women  whose  pregnancies  are complicated  with  serious  fetal  abnormalities  such  as  cardiovascular  and  skeletal  malformations,  are  detected later  than  20  weeks  gestation.  In  the case  of  trisomy  21,  most  fetuses  are  diagnosed  later  than  20  weeks  gestation  because  the  chromosome  culture  needs  4  weeks  after  amniocentesis.  After  final  diagnosis,  termination  of  pregnancy  took  place  later  because  of  parental  dilemmas  concerning  termination  of  pregnancy.2 A legal  abortion  must  not  be  allowed  to  result  in  a  live birth.  For termination  after  21  weeks,  the  chosen method  should  ensure  that  the  fetus  is  not  alive.  Live birth  makes  psychiatric  trauma  for  patients  and  medical  personals.  This  is  a  matter  of  concern  especially  for  late  terminations  without  fetal  malformations  when  according  to  local  guidelines  one has  to  resuscitate  if  the  fetus  is  born  alive.3  Interpretation  of  the  British  law  means  that  abortion  must  not  result  in  the  birth  of  living  child4

At  present  time,  any  non  invasive  medical  method  of abortion is very  popular.  The  most  effective  medical  method  is  combining  a  prostaglandin  analogue  with  mifepristone,  which has  fewer  side  effects  and  complications5.  When  medical  abortion  is  chosen,  clinicians  are  required  to  ensure  that  the  fetus  is  dead  at  the  time  of  abortion.  Agents  used  for  feticide  are  hypertonic  saline,  1%  lidocaine  and  potassium  chloride4-6.  Grimes  and  Cates7  reported  the  comparative  efficacy  and  safety  of  intra-amniotic  prostaglandin  F2  alpha  or  hypertonic  saline  for  second-trimester  abortion.  They  suggested  that  PGF2  alpha  induces  abortion  faster  than  saline,  but  PGF2  alpha  is  associated  with  a higher  rate  of  unpleasant  gastrointestinal  side  effects,  incomplete  abortion,  hemorrhage  and  surgical  reevaluation.  The  rate  of  live-born  fetuses  after  PGF2  alpha-induced  abortion  times  is  more  than  of  hypertonic  saline.

Hypertonic  saline  instillation  started  to  be  more  widely  used  in  late  19608.  Toppozada  and Ismail9  reported  hypertonic  saline  instillation  use  after  15  weeks  gestation  can  cause  hypernatremia  or  coagulopathy  and  takes  up  to  72  hours  unless  augmented  with  oxytocin.  Suthutvoravut  et  al10.,  reported  62  cases  of  hypertonic  saline  instillation,  in which the  complications  were  8  cases  of  retained  placenta , 1  case  of  hemorrhage  and  2  cases  of  fever.

The study protocol was approved by Siriraj Institutional Review Board (EC Number: 431/2010). The aim  of  this  study  was  to  evaluate the outcome  of  hypertonic  saline  instillation  for  second-trimester  pregnancy  abortion  in  terms  of  instillation  abortion  time,  post-abortion  curettage,  hemorrhage  and  infection  after  abortion.

This was a retrospective  study  of  patients  who underwent  second-trimester  abortion  using  hypertonic  saline  instillation.  Exclusion  criterias  were  maternal  cardiac  or  renal  problems,  hypertension  and /or  severe  anemia.11 After  emptying of the bladder,  the midline  and  mid  point  between  fundus  and  pubic  symphysis  was  infiltrated  with  1%  xylocain,  by a spinal  needle  No  20G  which was  inserted  into  the amniotic  sac.  To  be  sure  that  the  needle  was  in  the  right  place,  a  free  flow  of  amniotic  fluid  was  established  before  instillation  of  150-200  ml.,  of  20%  sodium  chloride.  If  the process  of  abortion  was  not  started  on  the second  day,  the attending doctor augmented  uterine  contraction  with   oxytocin  10  units  in  500  ml.  of  half  strength  saline.  If  uterine  contraction  was  not  effective,  10  units  of  oxytocin  were  added  for  each  100  c.c.  reduction  of  saline  solution  until  uterine  contraction  became  effective.
From  medical  records  reviewed  of  pregnant  women  admitted  for  hypertonic  saline  instillation  pregnancy  termination  during  January  1,  2009-April 30,  2010  there  were  42  cases.  Patient  characteristics  (Table  1)  were  average  age  31.6 ± 6.8  years,  gestational  age  (GA)  22.4 ± 2.2  weeks  and  gravida  1.8 ± 1.0  Indications  for  pregnancy  termination  were  20  cases  of  b-thalassemia  hemoglobin  E  diseases,  14  cases  of  trisomy  21  and  8  cases  of  congenital  abnormalities.  The average  ages  for  b-thal  E,  trisomy  21  and  congenital  abnormalities  were  28.5 ± 5.8  years,  37.5 ± 3.4  years  and  29.1 ± 6.7  years  respectively.  (Table 2).  The average  gestational  ages  were  22.2 ± 2.2  weeks,  22.6 ± 1.9  weeks  and  22.4 ± 28  weeks  in  b-thal  E,  trisomy  21  and  congenital  abnormalites  respectively  (Table  3).  There  were  18  cases  (38.1%)  who  aborted  without  oxytocin  augmentation,  and 26  cases  (61.9%)  needed  oxytocin  augmentation.  (18+26 cases = 44 cases, but above 42 cases are reported.) The average  instillation  abortion  time  was  34.8 ± 18.2  hours  (Table 4).  There  were  8  cases  who needed  uterine  curettage  immediately  after  abortion,  but  only  3  cases  were  proved  incomplete  abortion  by  pathological  finding  later, (Table  5).  There  were  no  serious  complications  such  as  bleeding  more  than  500  ml.,  fever  or  infection.  All  abortuses  were  dead  at  the  time  of  abortion  and  only  two  cases  aborted  after  72  hours.
Termination  of  second-trimester  pregnancy  is  still  gradually  increasing  because  of  the  wide  scale  introduction  of  prenatal  screening  programs.  Such  programs  can  detect  women  whose  pregnancies  are  complicated  by  serious  fetal  abnormalities  such  as  cardiovascular  and  skeletal  malformation.12  When  medical  abortion  is  chosen  in  many  settings,  clinicians  are  required  to  ensure  that  the fetus  is  dead  at  the  time  of  abortion.13 Hypertonic  saline  instillation  has  proven  to  be  the  method  of  choice  for  second-trimester  pregnancy  termination.  At  present,  medical  abortion  is  popular  because  it  is  a non-invasive  and  effective  method.  A  major  problem  in  medical  abortion  is  some  fetuses are still  alive  at  the  time  of  abortion  especially  in  cases  of  gestational  age  more  than  20  weeks.  Using  feticide  before  termination  of  late  abortion  by  injection  of  hypertonic  saline,  1%  lidocaine  and  potassium  chloride  intracardiacally  is  also  invasive.4
Our  retrospective  study  showed  that  hypertonic  saline  instillation  is  beneficial  for  late  second-trimester  pregnancy  termination.  Thirty  five  from  42  cases  (83.3%)  had  gestational  age  more  than  20  weeks  but  all  abortus  were  dead  at  the  time  of  abortion.  There  were  38  cases  (90.5%)  which could  abort  within  48  hours,  This  result  was  equal  to  Prachasilchai  et  al14  who  reported  a success  rate  of  second-trimester  pregnancy  termination  by  using  misoprostol  within  48  hours  was  89.5%.
There were  16 cases  (38.1%)  who could  abort  without  oxytocin  augmentation.  Only  6  out  of  42  cases  (14.3%)  needed  immediate  post-abortion  uterine  curettage,  but  only  3  cases  (7.1%)  were  pathologically  proven  for  incomplete  abortion.  The mean  instillation  abortion  time  in  this  study  was  34.78 ± 18.17  hours  which compares  with  a previous  study  in  Thailand of 30.19 ± 11.2510  hours.
Comparing  indication s for  pregnancy  termination  from  a previous  study;  Suthutvoravuts  et  al.,10 reported  51.6%  unwanted  pregnancies  and  24.2%  pregnancies  from  rape.  Herabutya  and  O-Prasertsawat15  reported  the  most  common  complications  were  63.3%  retained  placenta,  3.3%  having  fever,  and  0.8%  having  blood  loss  more  than  500  ml.  In  our  study,  there  were  only  3  cases  (7.1%)  of  incomplete  abortion  which  needed  immediate  uterine  curettage.
In  this  study,  among  the trisomy-21  group,  10  out of  14  cases  (71.4%) were  aged  35  years  and  more.  There  were  15  out of  20  cases  (75.0%)  in  b-thal  E  and  13 out  of  14  cases  (92.9%)  in  trisomy  21  in which  the gestational  ages  were  more  than  20  weeks.  These  two  groups  were  at risk  for  live  fetus after  birth  because  of  no  physical  abnormalities.
Hypertonic  saline  instillation  is  still  beneficial  in  late  second-trimester  pregnancy  termination,  because  all  abortuses  were  dead  at  the  time  of  abortion,  which  reduced the maternal  and  health  personnel  feeling  less  psychiatric  trauma.  There  were  no  serious  complications  similar to  previous  reports  if  the  cases  were  selected  properly  and  the  procedures  were  monitored carefully.
1. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, Zane SB, Green CA, Whitehead S, et al. Risk factors for legal induced abortion-related mortality in the United States. Obstet Gynecol. 2004 Apr;103(4):729-37.
2. Vaknin Z, Lahat Y, Bared O, Ben-Ami I, Reish O, Herman A, et al. Termination of Pregnancy due to fetal abnormalities performed after 23 weeks gestation : Analysis of Indications in 144 cases from a single medical center. Fetal Diagn Ther. 2009;25(2):291-6.
3. Lalikumar S, Bygdeman M, gerzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Hum Reprod Update. 2007 Jan-Feb;13(1):37-52.
4. Senat MV, Fischer C, Benard JP, Ville Y. The use of lidocaine for fetocide in late termination of pregnancy. BJOG. 2003 Mar;110(3):296-300.
5. Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. An historical overview of second trimester abortion methods. Reprod Health Matters. 2008 May;16(31 Suppl):196-204.
6. Bhid A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparison of feticide carried out by cordocentesis versus cardiac puncture. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Sep;20(3):230-2.
7. Grimes DA, Cates W Jr. The comparative efficacy and safety of intraamniotic prostaglandin F2 alpha and hypertonic saline for second-trimester abortion. A review and critique. J Reprod Med. 1979 May;22(5):248-54.
8. Kerenyi TD, Mandelman N, Scherman D. Five thousand consecutive saline induction. Am J Obstet Gynecol. 1973 Jul 1;116(5):593-600.
9. Toppozada M, Ismail AA. Intrauterine administration of drugs for termination of pregnancy in second trimester. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1990 Jun;4(2):327-49.
10. Suthutvoravut S, Supacharapongkul V, Bhiromswasdi S. Midtrimester abortion by hypertonic saline instillation experience in Ramathibodi Hospital. J Med Assoc Thai. 1983 Mar;66(3):176-82.
11. Mbanzulu PN, Mbala PN, Yanga K, Kapya M, Muela D, Sengeyi MM. Pregnancy termination using an intraamniotic injection of hypertonic saline solution (salting out) our experiences. Afr Med. 1986 Feb;25(238):73-6.
12. World Health Organization (1997) Medical Methods for termination of pregnancy. WHOTechnical Report Series 871. World Health Organization, Genera.
13. Stubblefield PG, Carr-Fllis S, Borgatta L. Method for induced abortion. Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):174-85.
14. Prachasilpchai N, Russameecharoen K, Borriboonhirunsarn D. Success Rate of second-trimester. Termination of pregnancy using misoprostol. J Med Assoc Thai. 2006 Aug;89(8):1115-9.
15. Herabutya Y, O-Prasertsawat P. Mid-trimester. abortion using hypertonic saline or prostaglandin E2 gel: An analysis of Efficacy and complications. J Med Assoc Thai. 1994 Mar;77(3):148-52.

Print this page

Copyright © 2005-2008 Siriraj Medical Journal